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咸寧市城鎮職工(城鄉居民)基本醫療保險政策
咸寧市城鎮職工(城鄉居民)基本醫療保險政策

??一、城鎮職工基本醫療保險

???(一)參保范圍

???各類用人單位的職工、領取失業保險金人員應參加城鎮職工基本醫療保險,其他從業人員可參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。上述人員參加當地職工基本醫療保險,不受其他社會保險關系、戶籍、年齡等限制。

???(二)繳費比例:按年繳費基數10%的比例繳費,其中個人繳費2%,用人單位繳費8%。

???(三)個人帳戶分配:從2012年起,在職人員按年繳費基數的一定比例

劃入:45歲以下劃入2%,46歲以上劃入2.5%;退休人員個人帳戶劃入4.6%。

???(四)最低繳費年限的規定:個人達到法定退休年齡時,參加職工基本醫療保險的累計繳費年限男滿30年、女滿25年,且實際繳費年限達到省規定繳費年限的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按規定享受基本醫療保險待遇。

??(五)參加醫療保險享受待遇起止時間:

??? 除用人單位職工和領取失業保險金人員外,其他人員首次參加職工基本醫療保險的,從繳費之日起滿3個月后開始享受待遇;

???欠費3個月之內的參保人員,從足額補繳的次月開始享受待遇;

???欠費超過3個月的,從足額補繳之日起3個月后開始享受待遇。欠費期間發生的醫療費用,統籌基金不予支付。

????用人單位未按規定為職工繳納基本醫療保險費的,職工患病發 生的醫療費用由用人單位按職工基本醫療保險政策規定的標準予以支付。

??(六)職工醫保住院起付標準和報銷比例

??(七)個人自付:乙類藥品5%,特檢、特治10%、國產材料與進口材料分別是15%、30%。

??(八)年統籌基金最高支付限額:按上年度全市在崗職工平均工資6倍確定。起付標準以上、最高支付限額以下、政策范圍內的住院和門診特殊慢性病醫療費用納入統籌基金支付范圍。

??(九)職工醫保門診統籌

??1.?門診統籌基金支付規定:

??門診醫療費用先由個人帳戶支付,個人帳戶不足支付時,由職工門診統籌基金支付;已評定門診慢性病的,個人帳戶不足支付時,由門診慢性病配額支付,門診慢性病配額標準不足支付時,再由職工門診統籌基金支付。

? 2.?門診統籌待遇:

??(1)起付標準每人每年100元。

??(2)報銷比例:

??起付標準以上合規門診醫療費用,社區衛生服務中心、一級定點醫療機構(含定點藥店)為75%。二級定點醫療機構65%;三級定點醫療機構為60%。

??(3)年最高支付限額為1000元。

??(十)門診慢性病待遇

?? ?1.?病種范圍: 職工 門診慢性病分為門診特殊慢性?。á耦惒》N)和門診一般慢性?。òá?、Ⅲ類病種)?。

??Ⅰ類病種:各類惡性腫瘤、慢性腎衰竭(尿毒癥期、腎功能衰竭期、失代償期)、器官移植術后門診抗排異治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、系統性紅斑狼瘡、帕金森病、帕金森綜合癥、慢性重型肝炎(抗病毒治療、肝纖維化)、重性精神病、高血壓(極高危)、糖尿?。ê喜Y)、心臟、腦、大血管介入支架(搭橋)術后、慢性骨髓炎、類風濕關節炎、重癥肌無力、地中海貧血、系統硬化癥、罕見病、老年癡呆癥(AD)共21個;

??Ⅱ類病種:Ⅱ級高血壓、Ⅱ型糖尿病、支氣管哮喘、老慢支、前列腺疾病、痛風、腦梗塞、心臟病、硬皮病、結核病、腦出血、肺氣腫、癲癇、抑郁癥(含焦慮癥、心境障礙)共14個;

??Ⅲ類病種:慢性膽囊炎(結石)泌尿系統結石、盆腔炎、子宮肌瘤、頸腰椎病、慢性萎縮性胃炎、銀屑病共6個,合計41個病種。

??2.?年度支付限額:在一個自然年度內,職工門診特殊慢性病門診醫療費與住院醫療費合并計算,執行基本醫療保險和大病保險年度最高支付限額;Ⅰ類病種按病情和用藥劑量核定配額標準;Ⅱ、Ⅲ類病種年度配額標準分別為2200元和1800元。

??3.?合規醫療費報銷比例:在職人員報銷75%,退休人員報銷80%。

??4.?經專家組評定,同時患有多個門診慢性病的,按配額標準高的病種確定年度配額標準,并在此配額標準的基礎上,其它慢性病按下一類慢性病配額標準的50%增加配額,配額病種不超過兩個。

??5.?調整評審時間。醫保慢性病評審時間每季度調整一次。惡性腫瘤實行直通車在醫保窗口直報。


??二、城鄉居民基本醫療保險

?(一)參保范圍 ???

??本轄區內除城鎮職工醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,不受戶籍限制,均可參加城鄉居民基本醫療保險。

?(二)繳費標準

??2021年城鄉居民醫保個人繳費320元。按規定享受資助參保政策的困難人員(特困供養人員、孤兒、最低生活保障人員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者、精準扶貧建檔立卡貧困人口、計劃生育特困家庭夫妻及其傷殘子女等)參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金,由相應的職能部門負責落實。

??(三)繳費時間

? 1.?普通城鄉居民繳費期為當年9月1日至12月31日,次年1月1日至12月31日享受城鄉居民醫保待遇。

? 2.?在校大(中專)學生,繳費期為當年9月1日至11月 30日,待遇享受時間為當年9月1日至次年8月31日。

??3.?新生兒可在其父母任意一方參保地辦理城鄉居民醫保參保登記手續,免繳當年醫療保險費,出生之日起享受

當年城鄉居民醫療保險待遇,次年以新生兒本人身份參保

繳費。

??4.?新生兒在出生當年未能及時辦理參保登記手續的,應于次年3月31日前辦理出生年度和出生次年度參保登記手續,并按政策規定繳納次年個人參保費用。

??5.?新生兒辦理出生次年度參保登記手續,在出生次年3月31日前辦理,并按政策規定繳納次年參保費用的,次年自1月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇,不受待遇等待期影響;在出生次年3月31日后辦理的,次年參保視為年度中途參保,按《關于實施く咸寧市城鄉居民基本醫療保險實施辦法>有關問題的處理意見》(成人社發(2017)27號)“城鄉居民年度中途參?!庇嘘P規定執行。次年未參保繳費期間和待過等待期內發生的醫費用城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

??(四)參保地點

??參保居民可持身份證自行選擇到村委會(社區)、郵政儲蓄銀行、農村商業銀行、地稅服務大廳繳費參保,學生(幼兒)一律在學校(幼兒園)繳費參保(個人繳費征收統一由咸安區地稅局負責)。

?? 溫馨提醒(我院):醫院門診、住院收費室放置繳費APP二維碼。

??(五)年統籌基金最高支付限額

??統籌基金年最高支付限額,按上年度全市城鄉居民可支配收入的6倍確定,且不低于12萬元。

??1.?城鄉居民在一個結算年度內兩次及以上在定點醫療機構住院的,起付標準減半。一級醫療機構不執行起付標準減半政策。

?? 2.?農村貧困人口、特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者等群體市域內住院起付標準一級醫療機構100元,二級??漆t療機構200元,二級綜合醫療機構300元,三級??漆t療機構400元,三級綜合醫療機構500元。

??3.?農村貧困人口、特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者等群體市域內住院治療的,基本醫保(不含大病保險)政策范圍內報銷比例一級醫療機構90%,二級綜合及??漆t療機構80%,三級綜合及??漆t療機構70%。

?? 4.?參保人員由于下列項目或情形發生的醫療費用,個人要先自付一定比例,剩余醫療費用再按規定比例報銷,自費比例為:

???1)使用乙類藥品和血液制品的醫療費用分別為10%和30%;

?? 2)使用乙類診療項目的醫療費用10%;

?? 3)使用綜合醫療服務類醫用材料、不分國產、進口統一為10%,使用其它類醫用材料國產15%、進口30%。

??(六)門診慢性病待遇

??? 1.?市直城鄉居民醫保

??1)病種范圍:城鄉居民門診特殊慢性病分為Ⅰ類病種(20個)、Ⅱ類病種(10個)。

??2)年度支付限額:Ⅰ類病種根據具體病種病情、療程用藥情況,年基金最高支付限額9000元;Ⅱ類病種實行年定額配額補助,年基金支付限額1200元;

???3)報銷比例:Ⅰ類病種基金支付比例75%,超過年基金支付限額的納入住院統籌管理;Ⅱ類病種基金支付比例75%。

??Ⅰ類病種:

??各類惡性腫瘤、慢性腎衰竭(尿毒癥期、腎功能衰竭期、失代償期)、器官移植術后門診抗排異治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、系統性紅斑狼瘡、帕金森病、帕金森綜合癥、慢性重型肝炎(抗病毒治療、肝纖維化)、重性精神病、高血壓(極高危)、糖尿?。ê喜Y)、心臟、腦、大血管介入支架(搭橋)術后、慢性骨髓炎、類風濕關節炎、重癥肌無力、地中海貧血、系統硬化癥、罕見病共20個。

?? Ⅱ類病種:

??Ⅱ級高血壓、Ⅱ型糖尿病、支氣管哮喘、支氣管擴張、強直性脊柱炎、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、肺結核共10個,共計30個病種。

 ??2.?咸安區城鄉居民醫保:

??城鄉居民門診特殊慢性病分為Ⅰ類病種、Ⅱ類病種。

??Ⅰ類:各類惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植術后,門診抗排異治療、白血病年基金最高報銷9000元。

再生障礙性貧血、慢性重型肝炎(抗病毒治療、肝纖維化)、重型精神病、糖尿?。ê喜Y)、心臟、腦、大血管介入支架(搭橋)術后、血友病、罕見病年基金最高報銷3000元。

??系統性紅斑狼瘡、帕金森病、帕金森綜合癥、高血壓(極高危)、慢性骨髓炎、類風濕關節炎、重癥肌無力、地中海貧血、系統性硬化年基金最高報銷2250元。

??以上病種合規的門診醫療費按75%報銷。

??Ⅱ類:

??Ⅱ級高血壓、Ⅱ型糖尿病、支氣管哮喘、支氣管擴張、強直性脊柱炎、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、肺結核年基金最高報銷1200元。

以上病種合規的門診醫療費按75%報銷。


??有任何醫保疑問,請及時與我們聯系(工作時間):0715—8897307。

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